By Die Geschichte der Schlafmedizin und Schlafforschung beginnt bereits in der Antike, doch erst im 20. Jahrhundert wurde ein tieferes Verständnis der zugrunde liegenden Zusammenhänge erreicht. Während früher nur die Symptome behandelt wurden, gibt es heute immer bessere Möglichkeiten, die körperlichen und seelischen Ursachen von Schlafstörungen gezielt anzugehen.
Die Schlafmedizin als eigenständiges Fachgebiet konnte sich erst spät etablieren. Über Jahrhunderte hinweg wurden in der medizinischen Literatur nur die offensichtlichsten Schlafprobleme diskutiert. Dabei handelte es sich einerseits um Probleme wie Schlaflosigkeit, die von den Schlafenden selbst als störend empfunden wurden. Oder es handelte sich um Symptome, die von Beobachtern als seltsames Verhalten wahrgenommen wurden, wie zum Beispiel Schlafwandeln. Schlafbezogene Atmungsstörungen und andere körperliche Fehlfunktion während des Schlafes waren in der frühen Geschichte der Schlafmedizin weitgehend unbekannt oder wurden ignoriert.
Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurden Technologien zur Schlafüberwachung allgemein verfügbar. Ein wichtiger Meilenstein des späten 20. Jahrhunderts war die Erkenntnis, dass die zirkadianen Schlaf-Wach-Störungen eine eigenständige Gruppe von Störungen sind. Dies war nur durch die Zusammenarbeit von Chronobiologie und Schlafforschung möglich. Dank der interdisziplinären Arbeit zwischen Neurophysiologie und schlafmedizinischer Grundlagenforschung ist es heute möglich, das schlafende Gehirn immer besser zu verstehen.
Geschichte der Schlafmedizin: die Anfänge
Das Wissen über Schlafstörungen beruhte jahrhundertelang ausschließlich auf Selbsterfahrung und Beobachtung. Erst im 19. Jahrhundert wurde der Schlaf zum Gegenstand von Experimenten. Der deutsche Arzt Ernst Kohlschütter untersuchte 1863 die Schlaftiefe durch variierende akustische Reize. Später untersuchte man physiologische Vorgänge während des Schlafes wie die Verteilung des Blutvolumens, die Muskelermüdung und der zirkadiane Rhythmus. Möglich wurde dies durch Fortschritte in den Naturwissenschaften und der Instrumentierung. Diese erlaubten erstmals die Messung der Körperfunktionen im Schlaf mit Techniken wie der Plethysmografie und der Aktografie.
Das zentrale Organ, das den Schlaf reguliert, ist das Gehirn. Die systematische Erforschung des Schlafes musste daher auf Techniken warten, mit denen die Gehirnaktivität während des Schlafes untersucht werden konnte. Eine solche Methode wurde mit der Erfindung des Elektroenzephalogramms (EEG) durch Hans Berger in den 1920er Jahren verfügbar. Schon kurze Zeit später war es möglich, das EEG während des Schlafes kontinuierlich aufzuzeichnen. Die Rolle von Hirnstammstrukturen und Strukturen des Mittelhirns bei der Regulation von Schlaf, Wachheit und Erregtheit wurde durch Läsions-, Stimulations- und Ableitungstechniken erforscht.
Ein Wendepunkt in der Geschichte der Schlafmedizin war erreicht, als man den REM-Schlaf (Rapid Eye Movement) als einzigartigen Schlafzustand erkannte. Dies bildete die Grundlage für die experimentelle Forschung der folgenden Jahrzehnte. Die Forschungsergebnisse und die wachsende klinische Erfahrung führten zu einem neuen Diagnosesystem. In diese Zeit fallen auch die ersten großen epidemiologischen Studien über Schlafstörungen. Die Schlafmedizin hat sich also in den letzten drei Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts rasch entwickelt.
Im Folgenden wird die Entwicklung des Verständnisses der wichtigsten Schlafstörungen dargestellt. Einige der heute klassifizierten Schlafstörungen, wie Schlaflosigkeit oder Alpträume, wurden bereits in der Antike beschrieben. Andere erkannte man erst später. Das Schlafverhalten kranker Menschen war schon immer Teil medizinischer Aufzeichnungen. Dies belegen zahllose veröffentlichte Krankengeschichten. Das wachsende medizinische Wissen führte schließlich zu immer genaueren Klassifikationssystemen für Schlafstörungen.
Insomnie (Schlaflosigkeit)
Die Insomnie, auch Schlaflosigkeit oder Agrypnie genannt, ist die am weitesten verbreitete Schlafstörung. Sie wurde bereits von den ersten medizinischen Autoren erwähnt. Obwohl die negativen Auswirkungen von zu wenig Schlaf auf die Gesundheit einhellig betont wurden, schwankte das diagnostische Konzept immer zwischen Schlaflosigkeit als Symptom und als eigenständige Störung. Boissier de Sauvages zitierte in seiner Nosologia methodica morborum nicht weniger als elf verschiedene Krankheiten aus der medizinischen Literatur, die alle Schlaflosigkeit verursachten. Das unterschiedliche Verständnis von Schlaflosigkeit spiegelt sich auch heute noch in der aktuellen Klassifikation von Schlafstörungen wider. Die Ursachen der Insomnie sind vielfältig. Neben anderen Krankheiten und Kopfschmerzen nannte Sauvage Schwäche (vires imminuuntur), Unruhe (inquietudo) und Angstzustände, die alle zu einer erhöhten Empfindlichkeit führen können, ähnlich dem, was heute als Übererregbarkeit des autonomen Nervensystems (Hyperarousal) bezeichnet wird.
Die ersten Schlafmittel in der Geschichte der Schlafmedizin
Arthur Durham (Leibarzt von Queen Victoria) und William Alexander Hammond schlossen Mitte des 19. Jahrhunderts aus Tierversuchen und Beobachtungen am Menschen, dass Schlaf durch eine verminderte Durchblutung des Gehirns verursacht wird. Ausgehend von dieser Hypothese schlug Hammond zur Behandlung alle Maßnahmen vor, die das Nervensystem beruhigen, die Herzaktivität herabsetzen und damit die Blutmenge im Gehirn reduzieren. Zu diesem Zweck setzte er Kaliumbromid als Schlafmittel ein. Von dieser Substanz nahm man an, dass sie eine durchblutungssenkende Wirkung auf das Gehirn ausübt und dessen Reaktionsfähigkeit auf Reize verringert. Weitere Fortschritte in der pharmakologischen Behandlung der Schlaflosigkeit wurden in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts erzielt, als neue Substanzen mit beruhigenden Eigenschaften wie Chloralhydrat synthetisiert wurden. Die Meinungen über die richtige Behandlung der Schlaflosigkeit waren jedoch zu allen Zeiten geteilt. Sollten Medikamente verabreicht oder andere Mittel eingesetzt werden, um den Patienten zu entlasten?
Ein starkes Argument für eine nicht-pharmakologische Behandlung wurde 1861 von James Russell im British Medical Journal vorgebracht:
In der Behandlung dieser Fälle liegt der Schlüssel zum Erfolg in der Beherrschung des Geistes des Patienten, und wenn wir nicht erkennen, welch großen Anteil die geistige Störung an der Entstehung und Aufrechterhaltung der verschiedenen und rätselhaften Symptome hat, die sich zeigen, werden wir nicht nur unser Ziel verfehlen, sondern auch Gefahr laufen, die Krankheit zu verschlimmern. Mit Beruhigungs- und Stärkungsmitteln kann man viel erreichen, aber unser Hauptaugenmerk muss auf die Regulierung und Stärkung des Geistes gerichtet sein, sonst dienen unsere Medikamente nur dazu, die Aufmerksamkeit des Patienten noch mehr auf die Symptome zu lenken und ihn dazu zu bringen, sich auf äußere Maßnahmen zu verlassen, anstatt sich selbst zu disziplinieren. Die notwendige Behandlung ergibt sich aus der Art der Erkrankung.
(RUSSELL, J. On sleepiness. Br Med J, 1861, 1. Jg., S. 545-8.)
Neuere Schlafmittel und Alternativen
Eine neue Ära in der Geschichte der Schlafmedizin begann im frühen 20. Jahrhundert mit der Synthese einer neuen Klasse von Hypnotika, den Barbituraten. Die Barbiturate waren bis Mitte des 20. Jahrhunderts die führende Klasse der Hypnotika. Ab den 1960er Jahren wurden sie durch die neu entwickelten Benzodiazepine ersetzt, beginnend mit Chlordiazepoxid im Jahr 1960 und Diazepam im Jahr 1963.
Neben ihrer sedierenden Wirkung begünstigte die geringe Toxizität der Benzodiazepine ihre rasch wachsende Rolle bei der Behandlung von Schlaflosigkeit. Außerdem waren die Benzodiazepine die erste Generation von Hypnotika, deren Wirksamkeit mit den Techniken der neu eingerichteten Schlaflabors getestet wurde. Neuropharmakologische Studien zeigten, dass Benzodiazepine hauptsächlich mit dem Neurotransmitter γ-Aminobuttersäure (GABA) am GABAA-Rezeptor interagieren. Später wurden Hypnotika entwickelt, die an Untergruppen des GABA-Rezeptors binden – heute häufig als Z-Medikamente zusammengefasst (Zopiclon, Zolpidem und Zaleplon). Ein neuerer therapeutischer Ansatz beruht auf dem Prinzip der Modulation des Neurotransmitters Orexin oder Hypocretin, der wesentlich an der Regulation des Wachzustands beteiligt ist.
Medikamente haben sich bei der Behandlung von Schlaflosigkeit als wirksam erwiesen. Es bleiben aber Probleme wie Nichtansprechen auf die Behandlung, Wirkungsverlust, Nebenwirkungen und Suchtgefahr. Es ist daher nicht verwunderlich, dass die Debatte über die Behandlung von Schlaflosigkeit anhält. Die beiden wichtigsten Alternativen zur medikamentösen Behandlung sind die Schlafhygiene und die Verhaltenstherapie. Zu den Methoden der Verhaltenstherapie gehören feste Schlafenszeiten, kognitive Therapien, Regeln zur Schlafhygiene oder eine Kombination dieser Methoden. Vergleichende Studien haben gezeigt, dass pharmakologische, verhaltenstherapeutische und kognitive Therapien ähnlich wirksam sind, wobei die Wirkung der nicht-pharmakologischen Behandlung länger anhält.
Hypersomnie (Schlafsucht)
Im Gegensatz zur Schlaflosigkeit ist die krankhafte Schläfrigkeit so gut wie unbekannt. Fallberichte über krankhafte Schläfrigkeit tauchen nur vereinzelt in der frühen medizinischen Literatur auf. Viele dieser Berichte wurden von Heinrich Bruno Schindler zusammengefasst und durch eigene umfangreiche Fallberichte ergänzt. Das 1829 erschienene Buch war wahrscheinlich das erste in der Geschichte der Schlafmedizin, das sich ausschließlich mit der Hypersomnie befasste. Der Autor stellte eine große Variabilität in der Art und Dauer der Schlafanfälle fest. Damit verbunden war die charakteristische Unmöglichkeit, die schlafende Person zu wecken. In den meisten der zwanzig Fallberichte blieb der Zustand jedoch im Dunkeln. Das damalige Wissen war zu begrenzt, um neurologische, psychiatrische oder Ursachen zu erkennen und zu unterscheiden. Im 19. und frühen 20. Jahrhundert lag das Augenmerk auf drei verschiedenen Krankheiten, die eine pathologische Schläfrigkeit als Leitsymptom aufwiesen.
Afrikanische Schlafkrankheit
Berichte britischer Kolonialbehörden machten die akademischen Wissenschaft auf die Schlafkrankheit (Trypanosomiasis) aufmerksam. Diese suchte die afrikanische Bevölkerung in einigen Kolonien heim. Der englische Arzt Thomas Masterman Winterbottom entdeckte die Schlafkrankheit bei den Einwohnern von Benin. Einige Jahre später, als er wieder in England praktizierte, beschrieb er ihren tödlichen Verlauf:
Die Afrikaner sind sehr anfällig für eine Art von Lethargie, die sie sehr fürchten, da sie sich in jedem Fall als tödlich erweist. […] Kinder sind sehr selten oder nie von dieser Krankheit betroffen, noch ist sie unter Sklaven häufiger als unter freien Menschen, obwohl behauptet wird, dass die Sklaven aus Benin sehr anfällig dafür sind. Zu Beginn der Krankheit hat der Patient in der Regel einen Heißhunger, isst das Doppelte der Menge, die er im gesunden Zustand zu sich zu nehmen pflegte, und wird sehr dick. Wenn die Krankheit einige Zeit andauert, lässt der Appetit nach, und der Patient nimmt allmählich ab. Schielen kommt bei dieser Krankheit manchmal, wenn auch sehr selten, vor. In einigen seltenen Fällen wird der Patient von Krämpfen dahingerafft. Kleine Drüsentumore werden manchmal kurz vor Beginn der Krankheit am Hals beobachtet, was aber wahrscheinlich eher auf zufällige Umstände als auf die Krankheit selbst zurückzuführen ist.
Sklavenhändler scheinen diese Tumore jedoch als ein Symptom zu betrachten, das auf eine Veranlagung zur Lethargie hinweist, und sie kaufen solche Sklaven entweder nie, oder trennen sich von ihnen […]. Die Neigung zum Schlafen ist so stark, dass kaum eine ausreichende Pause für die Nahrungsaufnahme bleibt; selbst die wiederholte Anwendung einer Peitsche […] reicht kaum aus, um den armen Kerl wach zu halten. Die wiederholte Anwendung [verschiedener Behandlungsmethoden] wurde von den europäischen Chirurgen ohne Erfolg durchgeführt, da sich die Krankheit bei jeder Behandlungsart gewöhnlich innerhalb von drei oder vier Monaten als tödlich erweist.
Narkolepsie
Ende des 19. Jahrhunderts wurden Wissenschaftler auf zwei Patienten aufmerksam, die wiederholt in unpassenden Situationen einschliefen und einen plötzlichen Abfall des Muskeltonus zeigten. Der französische Arzt Jean-Baptiste-Edouard Gélineau gab der Krankheit 1880 den Namen Narkolepsie.
Die Narkolepsie ist selten. Trotzdem zeigten Neurologen und Schlafforscher großes Interesse an ihr. Sie versprachen sich davon ein besseres Verständnis der Schlafmechanismen. Dies bewahrheitete sich jedoch erst viel später, als man erkannte, dass das vorzeitige Auftreten des REM-Schlafs ein charakteristisches Merkmal von Narkolepsie-Patienten ist. Einige Jahre später erkannte man, dass die Mechanismen, die Narkolepsie auslösen, eng mit dem Immunsystem zusammenhängen. Schließlich führten molekulargenetische Untersuchungen an Tiermodellen zum Nachweis des Botenstoffs Orexin/Hypocretin. Dieser ist bei den meisten Narkolepsie-Patienten anormal niedrig oder nicht vorhanden.
Europäische Schlafkrankheit
Ein Schlüsselereignis in der Geschichte der Schlafmedizin war das Auftreten einer neuen Infektionskrankheit in Europa zwischen 1916 und 1927. Constantin von Economo gab ihr den Namen Encephalitis lethargica. Schlafstörungen waren eines der Leitsymptome. Diese äußerten sich entweder als Hypersomnie, Agrypnie oder Schlafumkehr (verschobene Schlafphasen). Auf der Grundlage der Untersuchung von Hirnschäden bei den Patienten vermutete Economo die Existenz von Hirnstammzentren, die Wachheit und Schlaf aktiv steuern. Er lokalisierte diese Zentren am Übergang vom Mittelhirn zum Zwischenhirn. Während Schädigungen im vorderen Bereich zu Wachheit führten, bewirkten sie im hinteren Bereich Schlaf. Bei Stimulation dieser Bereiche verhielt es sich umgekehrt.
Economos Hypothese wurde später durch Studien von Rudolf Hess unterstützt. Das Wissen über die Interaktion verschiedener Gehirnstrukturen bei der Regulation des Schlafs wurde in den späten 1940er Jahren von Giuseppe Moruzzi und Horace Magoun erweitert. Sie erkannten erstmals die Schlüsselrolle der retikulären Formation des Hirnstamms (Aufsteigendes Reticuläres Aktivierendes System, ARAS) bei der Schlafregulation.
Parasomnien
Parasomnien sind eine uneinheitliche Gruppe unerwünschter Zustände, die beim Einschlafen, während des Schlafs oder beim Aufwachen auftreten. Sie umfassen abnorme Bewegungen, Verhaltensweisen, Emotionen, Wahrnehmungen, Träume und Aktivitäten. Der Begriff wurde vermutlich erstmals 1905 von dem Schweizer Psychologen Edouard Claparède verwendet, als er drei Formen pathologischen Schlafs unterschied (Insomnie, Hypersomnie und Parasomnie), und einige Jahre später von Albert Salmon, der Albträume, Schlafwandeln und Sprechen im Schlaf als Parasomnien zusammenfasste. Obwohl der Begriff relativ neu ist, sind viele der in diese Kategorie fallenden Schlafstörungen bereits seit der Antike bekannt.
Somnambulismus (Schlafwandeln)
Somnambulismus oder Schlafwandeln hat schon immer das Interesse von Philosophen, Ärzten und Laien geweckt. Das 19. Jahrhundert war eine Blütezeit der Veröffentlichungen über Somnambulismus, mit mehr Abhandlungen zu diesem Thema als je zuvor oder danach. Ein Grund dafür war wahrscheinlich das damals weit verbreitete Interesse am Mesmerismus. In mesmerischen Experimenten wurden Versuchspersonen unter anderem in einen hypnoseähnlichen Zustand versetzt, den sogenannten „magnetischen Schlaf“. Dieser war häufig mit somnambulen Episoden verbunden. Dementsprechend gaben viele Arbeiten dieser Zeit bereits im Titel an, ob sie sich mit „natürlichem“ oder „künstlichem“ Somnambulismus befassten.
Anfang des 20. Jahrhunderts veröffentlichte der Wiener Psychiater und Freud-Schüler Isidor Sadger eine Monographie über Schlafwandeln und Mondsüchtigkeit. Darin analysierte er Schlafwandel-Episoden seiner eigenen Patienten und aus Romanen. Im Rahmen des psychoanalytischen Denkens kam er zu dem Schluss, dass Schlafwandeln ein motorischer Ausbruch des Unbewussten sei und wie der Traum dazu diene, geheime und verbotene Wünsche, meist sexueller und erotischer Natur, zu erfüllen.
Spätere Studien zeigten, dass die somnambulen Episoden während des Tiefschlafs begannen und dass das EEG während dieser Episoden eine niedrige Spannung mit gemischten Frequenzen aufwies. Wenn Alphawellen auftraten, wurden sie nicht durch das Öffnen der Augen blockiert. Während des Schlafwandelns schienen die Schlafwandler ihre Umgebung wahrzunehmen, ihr aber gleichgültig gegenüberzustehen. Ihre Augen waren offen, ihr Gesichtsausdruck leer und ihre Bewegungen etwas steif. Die EEG-Untersuchungen bestätigten frühere Beobachtungen von somnambulen Vorfällen, die vorzugsweise zu Beginn des Schlafes auftraten, und halfen, viele Fragen zu klären, die Beobachtern in der Vergangenheit Rätsel aufgegeben hatten, wie zum Beispiel, ob Menschen „sehen“ können, wenn sie sich in einem somnambulen Zustand mit offenen Augen befinden.
Schlafparalyse (Schlaflähmung)
Eine bewusst erlebte Schlaflähmung kann sehr beängstigend sein. Manche Betroffene haben das Gefühl zu ersticken oder spüren einen Druck auf der Brust. Vermutungen über ihren Ursprung finden sich in medizinischen Texten und in der Folklore aller Zeiten und Kulturen. Im Mittelalter wurden sie auf den Angriff eines nachtaktiven Dämons, des Incubus, zurückgeführt.
Die Vorstellung, dass die Paralyse durch eine äußere Kraft oder Wesenheit (Incubus, Sukkubus, Teufel oder Hexe) verursacht wird, verschwand in Europa im Zeitalter der Aufklärung. Aus medizinischer Sicht wurde sie durch körperliche Vorgänge wie Verdauungsstörungen oder Blutkrankheiten erklärt. Später interpretierte sie Ernest Jones im Rahmen psychoanalytischer Überlegungen als Ausdruck eines Inzestwunsches und seiner Verdrängung. Im Gegensatz dazu interpretierte Jean Vinchon das Phänomen psychosomatisch:
Der von Angst begleitete Erstickungsanfall ist auf die mechanische Kompression der Thoraxorgane [..] und auf die Reizung der pneumogastrischen und vagalen Nervenzentren zurückzuführen, deren experimentelle Erregung einen Spasmus der Bronchien und eine Vasodilatation hervorruft, die dazu neigt, die Luftbewegung zu behindern. Der begleitende sexuelle Erotismus ist auf die Ausdehnung dieser nervösen Erregung auf das gesamte parasympathische oder autonome System zurückzuführen […]. Das Eingreifen der Psyche scheint hier eine ganz sekundäre Tatsache zu sein; die Freud’sche Verdrängung wirft nur Licht auf die mehr oder weniger pittoresken Details; sie klärt keineswegs den Mechanismus der Phänomene.
(VINCHON, J. Essai d’interpretation des phénomènes de l’incubat. J Psychol (Paris), 1927, 24. Jg., S. 550-6.)
Erst nachdem REM- und NREM-Schlaf als unterschiedliche Schlafphasen identifiziert worden waren, wurde der ursprüngliche Symptomkomplex der mit Angst verbundenen Bewegungsunfähigkeit in verschiedene Störungen aufgeteilt. Im Diagnosesystem der Association of Sleep Disorders Centers von 2005 werden nun drei verschiedene Kategorien unterschieden: rezidivierende isolierte Schlaflähmung, Pavor nocturnus und Albtraumstörung.
Pavor nocturnus (Nachtangst)
Als Störung des kindlichen Schlafes war der Pavor nocturnus oder Nachtschreck schon in der Antike bekannt. Seit dem 17. Jahrhundert wird er in medizinischen Lehrbüchern erwähnt. Die erste Monographie über Schlafwandeln bei Kindern wurde 1845 von dem sächsischen Arzt Karl Gustav Hesse veröffentlicht. Er gab eine klare Beschreibung der Anfälle und unterschied sie von Albträumen und Schlafwandeln. Der Anfall beginnt in der Regel ein bis zwei Stunden nach dem Zubettgehen, der Betroffene gerät in Panik und erkennt seine Umgebung nicht mehr. Der Anfall beginnt plötzlich, dauert 15 bis 30 Minuten und klingt nur langsam wieder ab. Viele Kinder können nicht berichten, was sie erschreckt hat.
Aufgrund einer Reihe klinischer Beobachtungen vermutete man vergrößerte Rachenmandeln als Hauptursache der nächtlichen Pavor-Attacken. Entsprechende Beobachtungen wurden schon früher von Warrington Haward, damals Chirurg am London Hospital for Sick Children, gemacht, der bei vier Kindern nach Entfernung der Mandeln das Verschwinden dessen beobachtete, was er als „Alptraum“ bezeichnete. L. Braun erklärte die Krankheit 1896 als Folge einer erhöhten Reizbarkeit des Nervensystems. Er empfahl vorbeugende erzieherische Maßnahmen und warme oder lauwarme Bäder zur Vorbeugung. Medikamente (Bromid, Chloral, Chinin) sollten nur in schweren Fällen verabreicht werden.
Erst in der EEG-Ära der Schlafmedizin wurde festgestellt, dass Pavor nocturnus aus dem Tiefschlaf entsteht. C. Fisher führte in den 1970er Jahren klinische Studien durch, in denen er Probanden, die eine Pavor-Episode erlebt hatten, nach den gedanklichen Inhalten befragten, die dem Ereignis vorausgegangen waren. In vielen Fällen schien es wahrscheinlich, dass das nächtliche Angstereignis eine Reaktion auf die mentalen Inhalte der vorhergehenden Delta-Tiefschlafphase war. Es konnte jedoch auch gezeigt werden, dass die Angstzustände durch äußere Reize ausgelöst werden können. Es sei darauf hingewiesen, dass es sich bei den Probanden um junge Erwachsene und nicht um Kinder handelte, bei denen die Prävalenz des Pavor nocturnus am höchsten ist.
Schlafbezogene Bewegungsstörungen
Während Parasomnien komplexe Verhaltensauffälligkeiten beinhalten können, sind schlafbezogene Bewegungsstörungen in erster Linie durch relativ einfache, meist stereotype Bewegungen gekennzeichnet, die den Schlaf oder dessen Beginn stören.
Restless-Legs-Syndrom
Das Restless-Legs-Syndrom, ein unerwünschtes motorisches Phänomen, das das Einschlafen behindern kann, ist seit 1684 in der medizinischen Literatur bekannt. Das vollständige Krankheitsbild wurde jedoch erst 1945 von dem schwedischen Neurologen Karl-Axel Ekbom beschrieben, der auch eine eigene Fallserie von betroffenen Patienten vorlegte. Was heute als Restless-Legs-Syndrom (RLS) bezeichnet wird, hieß in der früheren medizinischen Literatur Anxietas tibiarum. Der deutsche Arzt Melchior Adam Weikard vermutete im 18. Jahrhundert verschiedene Ursachen für die Erkrankung, unter anderem Blutarmut und Gicht.
Im 19. und 20. Jahrhundert war das Symptommuster der Anxietas tibiarum offensichtlich Neurologen wie Gilles de la Tourette, Bing und Oppenheim bekannt, die diese Störung in ihren Lehrbüchern erwähnten. Duncan und Levick berichteten im 19. Jahrhundert über Fälle, in denen die Krankheit im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft auftrat, ein Zusammenhang, der heute gut belegt ist. Als wirksame Behandlung setzten sie Opioide und Eisen ein, die auch heute noch angewandt werden.
Nächtliches Kofpwackeln oder -rollen
Rhythmische Bewegungen im Schlaf wurden schon früh in der Geschichte der Schlafmedizin beschrieben und 1811 in die Klassifikation der Krankheiten von Joseph Frank aufgenommen. Sie treten meist bei Säuglingen und Kindern auf. Ausführliche Berichte erschienen erst später, beginnend mit einem Fallbericht von Mary Putman-Jacobi:
Die Mutter bemerkte dann, dass sich das Kind, nachdem es ein paar Stunden geschlafen hatte, auf die rechte Seite drehte, den rechten Arm über den Kopf zog und die linke Hand über das linke Ohr legte. Sobald es sich in dieser Position befindet, beginnt es, seinen Kopf auf dem Kissen in einem perfekten Rhythmus von rechts nach links zu bewegen. Diese Schwingungen werden etwa eine halbe Stunde lang beibehalten, dann schläft das Kind wieder ruhig.
Von dem Zeitpunkt an, an dem dieses Phänomen zum ersten Mal beobachtet wurde, verging keine Nacht, in der es nicht auftrat; aber in den ersten sechs Monaten waren die Drehbewegungen nicht sehr schnell und dauerten nicht lange […]. Man schrieb sie einer krankhaften Angewohnheit zu, die keine Bedeutung hatte. Im letzte Jahr jedoch hat die Oszillation an Schnelligkeit, Dauer und sogar an Ausmaß zugenommen. (M Putnam-Jacobi – The Journal of Nervous and Mental Disease, 1880)
Auch die Wiener Gesellschaft für Innere Medizin und Kinderheilkunde diskutierte dieses Phänomen. Julius Zappert sah eine Ähnlichkeit mit anderen kindlichen Gewohnheiten. Schließlich wurde festgestellt, dass die Schlafphysiologie noch nicht weit genug sei, um die Ursachen zu bestimmen.
R. Cruchet unterschied zwischen Fällen zu Beginn des Schlafes und während des Schlafes. Letztere betrachtete er als Gewohnheiten, vergleichbar mit Zähneknirschen. Eine frühe Fallserie wurde von E. Stier veröffentlicht. Die meisten Fälle traten im ersten Lebensjahr auf, was mit den Ergebnissen von Nathaniel Kleitman übereinstimmt. Bei den frühen Beobachtungen war das Alter, in dem die Symptome verschwanden, unklar. In einigen Fällen traten die Symptome noch im Jugend- oder Erwachsenenalter auf.
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Es mag überraschen, dass die schlafbezogenen Atmungsstörungen, die heute weltweit die bedeutendste Schlafstörung darstellen, erst in der jüngeren Geschichte der Schlafmedizin in den Fokus der medizinischen Beobachtung und Versorgung gerückt sind. Während das Schnarchen bereits in den klassischen griechischen und römischen medizinischen Abhandlungen erwähnt wurde, erschien eine der ersten medizinischen Abhandlungen zu diesem Thema von Michael Alberti und Friedrich Wilhelm Lust im Jahre 1745. Diese Autoren beschrieben recht detailliert anatomische Risikofaktoren wie Fettleibigkeit und einen kurzen Hals sowie andere Faktoren, die die Passage der Atemwege während des Schlafes behinderten. Vor dem 19. Jahrhundert waren Berichte über Atemstillstände (Apnoe) im Schlaf jedoch selten. Sogar Charles Des-Alleurs, ein französischer Arzt, der ein Klassifikationsschema für Atmungsstörungen aufstellte, übersah sie.
Spätere Ärzte, die apnoische Schlafpausen vor allem bei korpulenten Personen beobachteten, prägten den diagnostischen Begriff „Pickwick-Syndrom„. Sie bezogen sich dabei auf die Beschreibung des verschlafenen Kutschers Little Fat Joe in einem 1836 veröffentlichten Roman von Charles Dickens („Die Pickwicker“). Berichte über schlafbezogene Atmungsstörungen waren jedoch bis Mitte des 20. Jahrhunderts selten.
Erste kymographischen Aufzeichnungen von Atempausen im Schlaf machte der italienische Physiologe Angelo Mosso († 1910) bei einem 70-jährigen Mann. Die ersten polysomnographischen Aufzeichnungen von Pickwick-Patienten wurden in den 1960er Jahren durchgeführt. Eine detaillierte Analyse dieser Publikationen wurde von Peretz Lavie vorgelegt.
Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Kindern
Atemstörungen während des Schlafes bei Säuglingen und Kindern wurden erstmals im Zusammenhang mit Albträumen beschrieben. Die Autoren vermuteten, dass eine Obstruktion der Atemwege während des Schlafes zu einer langsamen Vergiftung mit Kohlendioxid führt, die das Gefühl des Erstickens und den Albtraum auslöst. Eduard Heinrich Henoch († 1910) berichtete über die heilende Wirkung der Entfernung von vergrößerten Mandeln und Adenoiden. Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde die Schlafapnoe als schlafassoziierte Störung bei Säuglingen und Kindern anerkannt.
Behandlung und Ursachen
In Ermangelung besserer Alternativen wurde früher allgemein empfohlen, die Rückenlage beim Schlafen zu vermeiden, da sie Schnarchen und Mundatmung begünstigt. Ein Durchbruch in der Therapie gelang 1981, als die Schlafapnoe erstmals mechanisch mit kontinuierlicher Überdruckbeatmung (CPAP) behandelt wurde. Diese CPAP-Methode wurde bald zur bevorzugten Behandlung. Das zunehmende Bewusstsein für schlafbezogene Atmungsstörungen wurde in den letzten fünf Jahrzehnten durch die Erforschung der pathophysiologischen Mechanismen und die Entwicklung geeigneter Behandlungsmöglichkeiten unterstützt.
Es wäre möglich, dass die Diskrepanz zwischen den seltenen Schlafapnoe-Fällen in der frühen Geschichte der Schlafmedizin und der heute viel höheren Inzidenz hauptsächlich auf zwei Ffaktoren zurückzuführen ist: Alter und Körpergewicht. Volkszählungsdaten in den Industrieländern zeigen eine Zunahme älterer Menschen, die ein erhöhtes Risiko haben, an Schlafapnoe zu erkranken. Darüber hinaus wurde in den letzten 150 Jahren ein Trend zur Zunahme der Körpergröße dokumentiert. Während sich die Körpergröße bei Erwachsenen weitgehend stabilisiert hat, nimmt das Gewicht weiter zu. Es ist sehr wahrscheinlich, dass diese Trends zu Veränderungen in der Anatomie der oberen Atemwege mit negativen Auswirkungen auf das Atmungssystem während des Schlafes geführt haben.
Schlafstörungen bei Kindern und Jugendlichen
Eine der ersten Abhandlungen über Krankheiten von Säuglingen wurde von dem persischen Arzt Rhazes (ca. 854-925) verfasst und 1544 in lateinischer Sprache veröffentlicht. Eine der Krankheiten, die er beschrieb, war Schlaflosigkeit bei Säuglingen, die durch verdorbene Milch verursacht wurde. Als Behandlung verschrieb er das Einreiben des Kopfes, der Nasenlöcher und des Oberbauchs mit speziellen Ölen und die Anwendung von Mohnsirup.
Vom 15. bis zum 19. Jahrhundert wurden Schlafstörungen selten unter dem Aspekt des Alters oder der Entwicklung diskutiert. Hinweise auf Schlafstörungen bei Säuglingen und Kindern sind für diese Epoche selten. Gelegentlich genannt wurden, Alpträume und nächtliche Angstzustände, wie zum Beispiel bei Eucharius Rösslin dem Älteren († 1526).
Schlafwandeln, das zuerst bei Erwachsenen beschrieben wurde, wird bei Kindern erst seit dem 18. Jahrhundert erwähnt. Rhythmische Bewegungsstörungen wie Kopfrollen tauchten in der pädiatrischen Literatur erst zu Beginn des 20. Jahrhunderts auf. Bettnässen (Enuresis) wurde erstmals in der zweiten Hälfte des 17. Jahrhunderts erwähnt. Später wurde es das pädiatrische Schlafproblem mit den meisten medizinischen Referenzen. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass es schließlich durch neu entwickelte Verhaltenstherapien und Medikamente recht effektiv behandelt werden konnte.
Fortschritte im 20. Jahrhundert
Im 20. Jahrhundert beschäftigten sich Kinderärzte zunehmend mit Schlafproblemen von Kindern. Neue Ansätze kamen von den Neuropsychiatern. Die Eltern-Kind-Beziehung rückte in den Mittelpunkt. Ein weiterer Grund für das wachsende Interesse war, dass zunehmend neue Techniken zur Messung des Schlafverlaufs zur Verfügung standen. In der zweiten Hälfte des Jahrhunderts verlagerte sich der Schwerpunkt auf die Untersuchung der ersten Lebensjahre. Anfang der 1960er Jahre erhielt die Schlafmedizin starke Impulse durch neurophysiologische Untersuchungen. Diese ermöglichten es, sowohl die Entwicklungsschritte der Hirnreifung als auch die Auswirkungen von Krankheiten zu erkennen.
In den 1970er Jahren begannen Schlafforscher, den plötzlichen Kindstod (SIDS) zu untersuchen, der häufig bei Säuglingen im Schlaf auftritt, insbesondere im Alter von 2 bis 6 Monaten, in dem sich der Schlaf stark verändert. Polygraphische Aufzeichnungen, einschließlich der Atmung und des Herzrhythmus, wurden bei Säuglingen, die dem Tod entgangen waren, und bei ihren Geschwistern durchgeführt, um das Risiko zu bestimmen. Mehrere pathophysiologische Studien haben die Rolle von Atemstillständen während des Schlafs untersucht, aber letztendlich wurde dieser Faktor nicht als entscheidend für SIDS angesehen. Andererseits haben einige Forscher die Hypothese aufgestellt, dass eine Störung des Aufwachmechanismus zum Tod der Kinder führen könnte.
Die gemeinsame Auswertung physiologischer Aktivitäten, wie endokrinologische und polygraphische Schlafaufzeichnungen, kommt der pädiatrischen Pathologie zugute. Insbesondere wurde die Bedeutung der Analyse der Wachstumshormonausschüttung im Schlaf für die Vorhersage des Wachstums hervorgehoben. Schlafstörungen, die nicht im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen stehen, wurden früher nur in Einzelfallstudien untersucht und ab den 1970er Jahren systematischer erforscht.
Familiäre und andere Faktoren
Das elterliche Verhalten wurde sowohl mit psychologischen als auch mit soziologischen Ansätzen analysiert. Die Rolle der Schlafgewohnheiten, insbesondere in Bezug auf Einschlafen und nächtliches Aufwachen, wurde in verschiedenen Zusammenhängen beleuchtet. Der sozioökonomische Status wurde bei bestimmten Schlafgewohnheiten berücksichtigt, beispielsweise beim Co-Sleeping (gemeinsames Schlafen im Familienbett). Umgekehrt wurden in mehreren Studien die Auswirkungen von Schlafstörungen bei Kindern auf die Familie (familiäre Belastung) untersucht.
Die systematische Untersuchung von Schlafstörungen bei Kindern stützte sich auf Erhebungen in Europa und den USA. Es wurden einige interessante Ergebnisse berichtet, wie zum Beispiel die geringe Inanspruchnahme professioneller Hilfe, obwohl in Fragebogenstudien häufig über Einschlaf- und Aufwachprobleme berichtet wurde. Diese Erhebungen zeigten auch einen hohen Anteil von Kindern, die Psychopharmaka einnahmen. Die pharmakologische Behandlung wurde in den letzten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts insbesondere zur Behandlung von Parasomnien und Narkolepsie eingesetzt. Parallel zur Forschung an Erwachsenen wurde der Schlaf auch bei Kindern und Jugendlichen intensiv untersucht, insbesondere im Hinblick auf mögliche Auswirkungen auf das Verhalten und die schulischen Leistungen.
Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörung
Tageszeitliche Schwankungen der Körperfunktionen werden seit dem 17. Jahrhundert erforscht. Eine Art Thesaurus der periodischen Veränderungen des Menschen erschien 1836.
Ein wichtiger Meilenstein in der Geschichte der Schlafmedizin stammt von dem Wiener Biologen Josef Stephan Szymanski. Dieser entwickelte aktimetrische Geräte zur kontinuierlichen Messung der Aktivität über 24 Stunden. Damit war es erstmals möglich, zwischen mono- und polyphasischen Schlaf-Wach-Mustern zu unterscheiden. Dies machte die Methode für die Untersuchung des Schlafs bei Säuglingen und Erwachsenen im Prä-EEG-Bereich populär. Eine Comeback erlebte die Methode in den späten 1980er Jahren, als tragbare Aktimetriegeräte verfügbar wurden.
Die systematische chronobiologische Forschung begann Mitte des 20. Jahrhunderts. Wichtige Studien wurden von Jürgen Aschoff in Deutschland und Colin Pittendrigh in den USA durchgeführt. Sie wiesen die Unabhängigkeit der biologischen Zeitmessung von äußeren Signalen nach und untersuchten die Rolle der Körpertemperatur, den Hormonen und anderer Körpersysteme. Anschließend wurde die Wechselwirkung zwischen der inneren Uhr und äußeren Zeitgebern untersucht.
Die Erforschung der zirkadianen Rhythmen weitete sich auf die Neurophysiologie aus, als 1978 der suprachiasmatische Nucleus (SCN) des Hypothalamus als zentraler Ort des zirkadianen Zeitgebersystems identifiziert wurde. Die Interaktion zwischen Schlaf und zirkadianen Rhythmen wurde in den folgenden Jahren intensiv untersucht, beginnend mit polygraphischen Schlafaufzeichnungen unter Bedingungen zeitlicher Isolation. Die Ergebnisse der experimentellen Studien wurden in einen theoretischen Rahmen integriert, der auf dem Zwei-Prozess-Modell der Schlafregulation beruht.
Die Grundlagenforschung hat zu einem neuen Verständnis von Schlafstörungen geführt. Eine Schlafstörung kann aus einer Störung der Schlafregulation selbst resultieren, zum Beispiel durch häufiges Wecken. Sie kann aber auch durch eine Fehlanpassung an das zirkadiane System entstehen, wie beispielsweise bei Schichtarbeit. Letzteres wurde erstmals in der Geschichte der Schlafmedizin in der ersten Version des Diagnosesystems für Schlafstörungen als Schichtarbeitersyndrom klassifiziert. Es ist zu erwarten, dass Schlaf-Wach-Störungen in hochtechnisierten Gesellschaften in Zukunft an Bedeutung gewinnen werden.
Systematische Trends in der Geschichte der Schlafmedizin
Die Veröffentlichungen zu den verschiedenen Schlafstörungen zeigen einige systematische Trends in den letzten 500 Jahren der Geschichte der Schlafmedizin. Die Anzahl der Publikationen folgt einer exponentiellen Wachstumskurve mit 25 Referenzen für den Zeitraum 1500-1549 und 12.281 für den Zeitraum 1950-1999.
Zwischen 1500 und 1900 waren Parasomnien die führende Diagnosekategorie, gefolgt von einem starken Rückgang der relativen Häufigkeit im 20. Jahrhundert. Die Insomnie ist die zweithäufigste Diagnose, allerdings mit einem Einbruch zwischen 1750 und 1850, während die Hypersomnolenz an dritter Stelle steht, mit einem Maximum in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts. In dieser Zeit wurde die Narkolepsie als neue Diagnose neben den traditionellen Formen der zentral bedingten Hypersomnolenz eingeführt. Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist zwar seit Mitte des 17. Jahrhunderts als Anxietas tibialis bekannt, wurde aber in den folgenden Jahrhunderten nur selten erwähnt. Erst gegen Ende des 20. Jahrhunderts nahm die Zahl der Erwähnungen des RLS zu. Die Rangfolge der Diagnosen änderte sich dramatisch in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts, als die obstruktive Schlafapnoe in absoluten Zahlen den ersten Platz einnahm, was 44 % aller Schlafstörungsdiagnosen in diesem Zeitraum entspricht.
Bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts beschränkte sich die Wahrnehmung von Schlafstörungen auf solche, die von den Betroffenen selbst berichtet oder von anderen beobachtet wurden. Viele Störungen blieben bis vor kurzem unerkannt, weil es keine entsprechenden Messinstrumente oder weil wichtige physiologischen Mechanismen nicht bekannt waren. Dies gilt insbesondere für schlafbezogene Atmungsstörungen. Die cirkadiane Rhythmik ist erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts in den Blickpunkt des Interesses gerückt. Aufgrund des Lebensstils in technisch hochentwickelten Gesellschaften ist in Zukunft mit einer Zunahme dieser Störungen zu rechnen.
Die Geschichte der Schlafmedizin ist geprägt durch ein immer besseres Verständnis der zugrunde liegenden Ursachen. Es wird aber sicher noch Jahrhunderte dauern, bis alle offenen Fragen beantwortet sind.
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